Kardiovaskulární riziko u pacienta se schizofrenií

Schizofrenie se pojí s vyšší kardiovaskulární (KV) morbiditou a mortalitou přímo související s kratší střední délkou života (asi o 15 let oproti obecné populaci). K hlavním příčinám úmrtí patří ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda (CMP) a městnavé srdeční selhání, na něž umírají dvě třetiny pacientů se schizofrenií. 

Velké části nadměrné úmrtnosti lze u těchto pacientů předejít modifikací životního stylu a rizikových faktorů, vhodnou volbou antipsychotik i včasnou léčbou běžných onemocnění. Proto se dnes stále častěji hovoří o tom, že dispenzarizace těchto nemocných by se měla zaměřovat nejen na psychotické příznaky, ale i na kardiovaskulární (KV) a metabolické poruchy a důslednou komplexní léčbu současně probíhajících onemocnění.

Podle studií představují nejčastější KV rizikové faktory dyslipidemie (61 %), kouření (55 %), obezita (41 %), diabetes mellitus (19 %) a hypertenze (17 %), které jsou do značné míry ovlivněny i životním stylem, zejména špatným stravováním a nedostatkem fyzické aktivity. Kardiovaskulárními riziky u schizofreniků se již zabývala řada studií. Jedna z metaanalýz¹ porovnávala desetileté KV riziko u pacientů se schizofrenií a u pacientů s depresí. K jeho odhadu bylo využito Framinghamského skóre (FRS), které zohledňuje věk, pohlaví, kouření, systolický tlak krve a koncentraci celkového cholesterolu. Vyšší KV riziko bylo pozorováno u pacientů se schizofrenií (FRS 5,8−14,0) než u pacientů s depresí (FRS 4,7−11,9).

Je známo, že životní styl ovlivňuje nejen somatický zdravotní stav, ale také závažnost symptomatických projevů u schizofrenie a naopak – duševní stav ovlivňuje každodenní chování. Životní styl je ovlivněn řadou faktorů, jako jsou geny, prostředí a sociodemografický status. U lidí se schizofrenií zde hraje roli i samotná nemoc, která pro mnohé po stanovení diagnózy znamená sestup na společenském žebříčku spojený s nezaměstnaností a horší finanční situací. Předpokládá se také, že v etiologii schizofrenie působí „městský rizikový faktor“, který zvyšuje její výskyt.

Kromě zdravého životního stylu je u pacienta se schizofrenií zásadní i správná volba vhodného antipsychotika, kde je doporučeno upřednostňovat léky s nízkým rizikem kardiometabolických nežádoucích účinků. Ke zvýšení KV rizika přispívá ale i sociální deprivace a nedostatečná komunikace mezi lékařem a pacientem, včetně non-compliance nemocného. Pro snížení rizika je důležité také vyhnout se stresu a dbát na správný spánkový režim. Významnou negativní roli ve vztahu ke KV onemocněním hraje i kouření, lidé se schizofrenií kouří třikrát více než běžná populace. Obdobné je to s drogami a alkoholem, ačkoli poskytují krátkodobou úlevu, v dlouhodobém horizontu příznaky onemocnění zhoršují a mohou špatně reagovat s antipsychotickými léky.

Vliv cvičení a stravování 

I když je prospěšnost fyzické aktivity v běžné populaci dobře zdokumentována, u pacientů se schizofrenií větší studie zatím chybí. Nicméně podle European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice by u lidí se schizofrenií mělo být cvičení propagováno (mezi všemi věkovými skupinami), a to tak, aby probíhalo ve frekvenci 4–5krát týdně po dobu 30 až 40 minut do 75 % průměrné maximální srdeční frekvence. Specifický mechanismus, kterým fyzická aktivita snižuje úmrtnost na KV onemocnění, není zatím znám, ale bylo prokázáno, že cvičení zlepšuje lipidové profily, glukózovou toleranci, snižuje obezitu a hypertenzi, tedy všechny zásadní rizikové faktory zvyšující výskyt KV chorob.

Recentní studie poukázaly na potřebu intervence především v oblasti zlepšení znalostí a informovanosti o KV chorobách a jejich rizicích a o zdravějším životním stylu. Z výsledků některých ze studií^{2, 3} vyplývá, že strava s vysokým obsahem tuků, nízkým obsahem vlákniny, nedostatek pohybu a kouření jsou ve většině případů pravděpodobnými příčinami kardiovaskulárních onemocnění u této rizikové skupiny obyvatelstva bez ohledu na medikaci a socioekonomickou deprivaci a že pacienti se schizofrenií mají nižší znalost o těchto chorobách než ostatní.

Pacienti se schizofrenií ve srovnání s běžnou populací častěji konzumují jídlo s redukovaným počtem kalorií, často jedí jeden chod denně a jen zřídka zdravé potraviny, více upřednostňují instantní průmyslově vyráběná jídla. Tyto špatné stravovací návyky byly často negativně ovlivněny ztrátou zaměstnání. Jiná z provedených analýz potvrdila, že buď sama nemoc, či nemoc v součinnosti s demografickými proměnnými ovlivňuje spotřebu zdravých potravin a spotřebu cigaret a alkoholu a že pacienti se schizofrenií snědí průměrně méně než polovinu doporučené denní dávky ovoce a zeleniny. V obou studiích byl u lidí se schizofrenií významně horší výběr stravy, méně cvičili a kouřili silněji než srovnávací skupiny v obecné populaci. Bylo také zjištěno, že ženy se schizofrenií měly významně větší pravděpodobnost nadváhy nebo obezity než ženy v obecné populaci.

Do recentní polské observační studie⁴, která zjistila několik významných korelací mezi životním stylem pacientů a jejich biochemickými laboratorními parametry, bylo zařazeno 106 pacientů se schizofrenií (42 mužů, 64 žen) ve věku 18–69 let (průměr: 41,89 ± 9,7 roku), průměrná doba trvání schizofrenie byla 14,61 ± 9,7 roku. Pacienti byli hodnoceni ve dvou časových bodech: na začátku (T1) a po následném sledování trvajícím 8–10 týdnů (T2).

Za nejdůležitější autoři studie považují, že se objevila významná souvislost mezi prezentovanými návyky a závažností symptomů schizofrenie. Zcela neočekávaně byl po vyplnění dotazníků o životním stylu a zdravotních návycích pozorován posun v chování směrem ke zdravějšímu životnímu stylu. Zaznamenána byla pozitivní změna v počtu vykouřených cigaret denně, konzumovaných káv a limonád a zejména příjmu cukru a sladkostí. V souladu s pozorovanými změnami návyků se u pacientů T2 snížila hodnota glukózy v krvi nalačno, někteří z nich se dokonce zcela vzdali konzumace cukru a sladkostí a ve srovnání s výchozím stavem došlo k významnému zlepšení v hodnocení PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) (všech – pozitivních, negativních a obecných – symptomů).

Jak autoři studie upozorňují, systematické poskytování vzdělávacích intervencí týkajících se fyzické aktivity a správných stravovacích návyků pacientům se schizofrenií má jasné výhody a je zřejmé, že i jednoduchá preventivní opatření by mohla významně zlepšit výsledky duševního i fyzického zdraví těchto nemocných.

Volba medikace s ohledem na hmotnost

Je známo, že psychické onemocnění tím, že vede ke změně životního stylu, ale i vlastními biologickými změnami samo o sobě přispívá ke změnám hmotnosti. Antipsychotika mohou v závislosti na vlastním receptorovém mechanismu účinku přímo na biochemické úrovni tomuto procesu napomáhat nebo mu zamezovat. Jelikož se jednotlivá antipsychotika od sebe liší právě spektrem ovlivňovaných mediátorů, jejich vliv na hmotnost by měl být rozdílný.

Právě obezita patří k dlouhodobým problémům u pacientů se schizofrenií. Například ve Spojených státech amerických trpí nadváhou nebo obezitou 40–62 procent nemocných schizofrenií. Obezita je nejen rizikovým faktorem (RF) pro vznik hypertenze, dyslipidemie, diabetu 2. typu, CMP a KV onemocnění, ale souvisí také se sociální stigmatizací, s dalším zhoršováním kvality života a se sociální izolací.

Zatímco antipsychotika 1. generace jsou účinná především u pozitivních schizofrenních příznaků, u léků 2. generace dochází kromě blokády D₂ receptorů i k blokádě serotoninových a dalších receptorů a mají vyšší účinnost u negativních, kognitivních a afektivních symptomů. Řada z nich je KV bezpečných, některé z nich se ale pojí s hmotnostním přírůstkem. Před podáním konkrétní medikace se proto doporučuje zvážit metabolické riziko. Pokud během terapie pacient přibere více než 5 % hmotnosti, doporučuje se zvážit změnu medikace, stejně jako dojde-li k výrazné změně glykemie či k dyslipidemii.

Takzvaná metabolicky šetrná antipsychotika zahrnují zástupce skupiny SDA (serotonin-dopaminová antipsychotika) (ziprasidon, lurasidon) a látky ze skupiny parciálních agonistů receptorů D₂/D₃ (aripiprazol, kariprazin, brexpiprazol). Ze starších sloučenin se jako metabolicky příznivý jeví haloperidol.

Management obezity u lidí se schizofrenií vyžaduje zvláštní úsilí. Ve srovnání s neobézními pacienty je u těch obézních 13krát vyšší pravděpodobnost, že požádají o vysazení současné antipsychotické medikace právě kvůli obavám z nárůstu hmotnosti, a třikrát vyšší pravděpodobnost, že nedodrží léčebný režim. Vedle potřebné a pravidelné intervence ohledně zdravého životního stylu je proto nutné zvážit i přechod k antipsychotikům kardiometabolicky šetrnějším a s menším sklonem k přibývání na hmotnosti.

Významným KV rizikovým faktorem je kouření, jež představuje nejrozsáhleji zdokumentovanou příčinu onemocnění, která kdy byla v historii biochemického výzkumu zkoumána. I po dlouhých edukačních a mediálních kampaních zůstává kouření v naší společnosti nejčastější preventabilní příčinou úmrtí. Prevalence kouření u schizofrenie výrazně převyšuje prevalenci v běžné populaci (75–92 % vs. 30–40 %). Kromě toho je těžké kouření cigaret úzce spojeno se schizofrenií a může mít důsledky pro základní neurobiologii onemocnění. Kouření cigaret indukuje jaterní mikrozomální enzymy, které zvyšují metabolismus psychotropních léků, a proto kuřáci obvykle vyžadují k dosažení obdobných hodnot v krvi vyšší dávky antipsychotik než nekuřáci.

Potřebná komplexnost léčby a multioborový přístup

Ze strany psychiatrů je potřeba zajistit odpovídající komplexní péči, zejména u pacientů s rizikem rozvoje významné fyzické morbidity, a to v úzké spolupráci s praktickými lékaři a případně s dalšími specialisty. Podrobně je postup popsán v Doporučených postupech psychiatrické péče Psychiatrické společnosti ČLS JEP v sekci Sledování tělesného zdraví u pacientů se závažnými duševními poruchami⁵. Výhody a nevýhody jednotlivých antipsychotik jsou zřejmé, ale psychiatři by měli při výběru antipsychotika pro konkrétního pacienta zvážit rizika metabolických poruch a jejich potenciální dopad na budoucí kardiovaskulární riziko. Součástí správné péče by měla být také každoroční kontrola u praktického lékaře. K doporučeným pravidelně sledovaným parametrům pacienta se schizofrenií patří:

• osobní a rodinná anamnéza obezity, diabetu, hypertenze, dyslipidemie a jakéhokoli KV onemocnění,
• index tělesné hmotnosti (BMI),
• obvod pasu,
• krevní tlak,
• hodnota glukózy nalačno,
• lipidový profil nalačno,
• krevní obraz,
• jaterní testy (AST, ALT, bilirubin),
• EKG – QTc interval.

Tyto informace pomohou lékařům analyzovat rizika a přínosy konkrétní léčby pro jednotlivého pacienta. Před započetím antipsychotické léčby a sledování metabolického rizika v jejím průběhu je doporučeno:

• provést základní screeningové vyšetření a zhodnocení životního stylu pacienta,
• identifikovat rizikové pacienty,
• uzpůsobit volbu antipsychotika,
• vytvořit plán frekvence a rozsahu monitorování tělesného zdraví včetně laboratorních vyšetření,
• spolupracovat s praktickým lékařem, v případě potřeby s příslušnými specialisty,
• edukovat pacienta a jeho blízké o zdravém životním stylu (strava, pohyb),
• při nedostatečném účinku předchozích opatření změnit antipsychotika na metabolicky neutrální (po důkladném zvážení rizik).

Výzvou pro všechny je zajistit, aby fyzické zdraví pacientů se schizofrenií dostalo prioritu, kterou si zaslouží, a pomohlo jim čelit jejich budoucnosti související s možnými nemocemi a vyšší úmrtností. Recentní data nejen poukazují na důležitost prevence, zdravého životního stylu a edukace pacientů, ale zdůrazňují význam komplexní péče a multioborové spolupráce, např. s kardiology a internisty. Nezbytnou součástí péče se také stává využívání dalších služeb, jako jsou poradny pro odvykání kouření, výživoví poradci, fyzioterapeuti, krizové služby nebo týmy včasné intervence, ale i spolupráce s pacientskými organizacemi. Vztah mezi odborníkem a pacientem je zásadní pro zajištění dobré compliance a přispívá tak ke zlepšení kvality života lidí se schizofrenií.

prof. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D.

Zdroje:

1. Foguet-Boreu Q, San Marin MIF, Mateo GF, et al. Cardiovascular risk assessment in patients with a severe mental illness: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2016;16:141, doi: 10.1186/s12888-016-0833-6.

2. Brown S, Birtwistle J, Roe L, et al. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. Psychological Medicine 1999;29:697–701. https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/abs/unhealthy-lifestyle-of-people-with-schizophrenia/4A872F349E04F75592569DB8E3A32CC1; Mc Creadie RG, Scottish Schizophrenia Lifestyle Group. Diet, smoking and cardiovascular risk in people with schizophrenia. Descriptive study. Br J Psychiatry 2003;183:534–539.

3. Kalinowska S, Trzesniowska-Drukala B, Kloda K, et al. The Association between Lifestyle Choices and Schizophrenia Symptoms. J Clin Med 2021;10:165.

4. Masopust J, Kopeček M, Protopopová D. Sledování tělesného zdraví u pacientů se závažnými neorganickými duševními poruchami. Doporučené postupy psychiatrické péče 2018 (aktualizovaná verze 2020). Dostupné na: https://postupy-pece.psychiatrie.cz/obecna-psychiatrie/sledovani-telesneho-zdravi.

NPS-CZ-00563

Praktické informace pro Vaše pacienty zpracované do brožurky s názvem Schizofrenie a životní styl najdete zde.