Kardiovaskulární komorbidity u atopické dermatitidy

Mezi odbornou veřejností se teprve začíná hovořit o kardiovaskulárních komorbiditách pacientů s atopickou dermatitidou a také data k této problematice teprve postupně vznikají. Asociace mezi atopickou dermatitidou a kardiovaskulárními onemocněními je jednak nepřímá, daná kardiovaskulárními rizikovými faktory, jimiž pacienti s atopickou dermatitidou trpí, a jednak přímá, v důsledku imunitní dysregulace a systémového zánětu.

Hostem mezioborové sekce na 25. kongresu o ateroskleróze byla Česká dermatovenerologická společnost ČLS JEP, která si připravila hned tři zajímavá sdělení, a to o kardiovaskulárním riziku pacientů s psoriázou, vlivu biologické léčby psoriázy na systémový zánět a do třetice o vzájemných vztazích mezi atopickou dermatitidou a kardiovaskulárními onemocněními.

MUDr. Iva Karlová z Kliniky chorob kožních a pohlavních LF UP a FN Olomouc hned v úvodu poznamenala, že kardiovaskulární (KV) komorbidity pacientů s atopickou dermatitidou jsou poměrně nově skloňovaným tématem a potřebná evidence se teprve formuje.

Atopická dermatitida (AD) je chronická zánětlivá dermatóza, která vzniká působením zevních vlivů na geneticky disponovanou kůži – jedná se o geneticky podmíněnou dysfunkci kožní bariéry a imunologickou dysbalanci. Celoživotní prevalence AD se pohybuje v rozmezí 10–20 % v rozvinutých zemích a lze říci, že stále stoupá.

„Dysfunkční kožní bariéra atopiků umožňuje vstup exogenním alergenům, iritanciím a mikroorganismům a výsledkem je kožní onemocnění. Jak už bylo řečeno, dysfunkce kožní bariéry je dána geneticky, přesněji řečeno mutací genů pro filaggrin, involukrin a lorikrin. V důsledku mutací dochází u pacientů k poruše zrání keratinocytů a změně integrity kožní bariéry. Nastává zvýšená transepidermální ztráta vody, porucha hydratace a reparace kůže a objevuje se pohotovost k nespecifickému zánětu,“ popsala MUDr. Karlová. Dějí se ale i další patofyziologické změny: mění se profil spektra intercelulárních lipidů, takzvaných ceramidů, dochází k vyšší apoptóze keratinocytů a stoupá koncentrace proteáz, které rozrušují mezibuněčná spojení – důsledkem je přesušená a olupující se kůže. Z hlediska imunologické dysbalance je vychýlena odpověď k Th2 a následkem toho dochází ke zvýšené produkci cytokinů Th2 (u akutní i chronické AD) a Th1 (u chronické AD). Odchylky ve funkci Langerhansových buněk, tvořících thymický stromální lymfopoetin (TSLP-Thymic Stroma Lymfoprotein), vedou k aktivaci a stimulaci dalších zánětlivých buněk. Snížení tzv. defenzinů (antimikrobiálních peptidů) znamená vyšší náchylnost k bakteriální kolonizaci, bakteriálním a virovým infekcím.

Hlavním subjektivním příznakem AD je intenzivní pruritus, akutními projevy jsou pak erytém, výsev papul, exkoriace, macerace a olupování kůže. Mezi chronické projevy AD patří tzv. lichenifikace (zhrubění, přesušení kůže). Predilekční místa AD jsou flexorové plochy končetin (zápěstí, loketní jamky, zákolenní jamky) a také obličej, krk a horní partie hrudníku. „U pacientů s atopickou dermatitidou se rovněž vyskytuje paradoxní reakce na podráždění, bílý dermografismus, tedy probělení místo zčervenání,“ doplnila MUDr. Karlová. Atopická dermatitida má často intermitentní průběh, kdy stadia remise střídají fáze exacerbace onemocnění.

Vliv AD na kvalitu života je značný

Subjektivní příznaky AD a její klinický obraz mají významný vliv na každodenní život pacientů, na jejich denní aktivity včetně spánku, na sociální kontakty, pracovní produktivitu a různá životní rozhodnutí. Kvalita života pacientů s AD je velmi snížena, trpí narušením spánku a opakovanými infekcemi. „Zhruba 43 procent dospělých se středně těžkou až těžkou atopickou dermatitidou má deprese nebo úzkosti. Atopici mají také o 33 procent vyšší riziko vzniku jiných zatěžujících atopických onemocnění, jako jsou astma a alergická rýma. Celkově až 76 procent dospělých pacientů trpí nejméně jednou atopickou komorbiditou,“ konstatovala MUDr. Karlová.

Jak AD ovlivňuje KV systém? Bylo již řečeno, že intenzivní pruritus chronicky narušuje spánek. Je doloženo, že atopici s poruchami spánku, jako jsou nemožnost usnout, časté procitnutí, únava a ospalost během dne, mají vyšší riziko rozvoje KV onemocnění než atopici bez těchto potíží (Brunner P et al. J Investigat Derm 2017). Nezanedbatelný vliv na KV morbiditu má také omezení fyzické aktivity atopiků kvůli riziku zapocení, jež zhoršuje jejich základní onemocnění, a často přítomný dlouhodobý stres. „Snížená kvalita života pacienty s atopickou dermatitidou častěji vede ke kouření a vyšší konzumaci alkoholu. Víme také, že atopici začínají s kouřením v mladším věku než běžná populace. Poslední studie poukazují i na asociaci mezi atopickou dermatitidou a zvýšením body-mass indexu u dětí, adolescentů i dospělých,“ vyzdvihla MUDr. Karlová a doplnila, že u nemocných s AD je dokumentován rovněž statisticky významně vyšší výskyt hypertenze (na jejímž vzniku se může podílet i systémová terapie AD, jako je cyklosporin a systémové kortikoidy), diabetu 2. typu a hypercholesterolemie.

Na AD je stále více nahlíženo jako na chronický systémový zánět, protože je přítomna zvýšená aktivita Th1 a následně elevace zánětlivých markerů Th1 (IFN gama, TNF beta, CXCL9) a Th17 (CCL20). U atopické dermatitidy je rovněž zvýšena aktivita Th2, Th1 a Th1/Th17/Th22 a jejich cytokinů. Pouze u pacientů s AD, a nikoli psoriázou, byla zjištěna signifikantní elevace markerů aterosklerózy a angiogeneze a také elevace mediátorů aterosklerózy v séru. Tyto markery korelovaly se závažností AD měřenou skórovacím systémem SCORAD (Brunner P et al. Sci Rep 2017).

Lze tedy shrnout, že vztah mezi AD a KV onemocněními je jednak nepřímý (v důsledku rizikových faktorů, jako jsou vyšší BMI, stres, kouření, konzumace alkoholu, nedostatek fyzické aktivity a spánku) a jednak přímý (v důsledku imunitní dysregulace a systémového zánětu). „Prevalence kardiovaskulárních onemocnění je přesto u pacientů s atopickou dermatitidou nižší než u pacientů s psoriázou. Na druhou stranu dokumentujeme pozitivní korelaci mezi rizikem srdečně-cévních chorob a závažností atopické dermatitidy. Recentní analýza třiceti studií naznačila, že atopická dermatitida může být rizikovým faktorem pro rozvoj ICHS a infarktu myokardu,“ informovala MUDr. Karlová.

Asi 10 % pacientů s AD v dospělosti potřebuje systémovou léčbu – k systémové konvenční léčbě těžké formy AD patří cyklosporin A, který může mít nežádoucí účinky jako infekce, hypertenze a nefrotoxicita, a proto je pacientům podáván po dobu maximálně dvou let, a dále systémové kortikosteroidy a další imunosupresiva. Novou naději představuje pro pacienty s AD biologická léčba. K dispozici už je dupilumab, humánní monoklonální protilátka monoklonální protilátka proti alfa podjednotce receptoru pro interleukin 4 (IL-4) inhibující signální dráhu IL-4/IL-13. Dupilumab působí na IL4 a IL13, které přispívají k dysfunkci epidermální bariéry a zánětu vyvolanému Th2. Výsledkem je výrazné zlepšení kožních lézí, pruritu a významné zlepšení kvality života. Léčba dupilumabem má přitom dobrou tolerabilitu a bezpečnostní profil (Megna M et al. Dermatol Ther 2017). Na obzoru jsou další nové možnosti celkové terapie –anti IL13 (tralokinumab, lebrikizumab), anti IL5 (mepolizumab), anti IL31 (upadacitinib) a malé molekuly (selektivní inhibitory JAK1 abrocitinib a upadacitinib a inhibitor JAK1 a JAK2 baricitinib).

redakce MEDICAL TRIBUNE CZ