Bariatrické operace – skutečně až poslední možnost?

V ambulanci se s tím setkávám často. Mnoho pacientů dopředu odmítá bariatrické operace s tím, že o nich chtějí uvažovat teprve až potom, kdy selžou ostatní pokusy. To je ale velká chyba! O operaci je třeba uvažovat vždy, kdy dosáhne hmotnost, resp. hmotnostně výškový index BMI nad 40 kg/m2 nebo nad 35 kg/m2 a je přítomna cukrovka nebo vysoký krevní tlak či jiný rizikový faktor ischemické choroby srdeční. Z vlastní praxe víme, že zhubnout několik desítek kilogramů dokázalo mnoho lidí, ale udržet pokles hmotnosti po tak náročném výkonu je skoro nemožné a v horizontu 5 let se hmotnost nezadržitelně vrací zpět. Bariatrické operace nevedou k poklesu hmotnosti, ale umožňují již zhubnuté kilogramy udržet a dramaticky mění metabolický stav a tím zlepšují prognózu.

V České republice je v současné době operováno pro obezitu mezi 2500-3000 osob. Nejčastějšími výkony jsou sleeve gastrektomie, plikace žaludku, gastrický bypass a méně pak žaludeční bandáž a výjimečně tzv. biliopankreatická diverze. Ve stadiu výzkumu jsou pak jeujono-jejuno bypassy či endobarrier. Obecně je lze rozdělit na operace, které ovlivňují množství stravy a dochází tedy k omezení především množství stravy a pak kombinované, kde dochází i k omezení vstřebání některých živin. Mezi restriktivní výkony patří především bandáž žaludku, sleeve gastrektomie či plikace žaludku. Mezi kombinované výkony pak patří žaludeční bypass a biliopakratická diverze, kde převažuje malabsorpce nad restrikcí.

GASTRICKÁ BANDÁŽ

je nejstarší bariatrický výkon, který se v České republice provádí již více než 30 let. Principem je zmenšení žaludku manžetou, která rozdělí žaludek na dvě části spojené kanálem. Do první (menší) části je potrava přijímána a po jejím naplnění se pacient cítí sytý. V současné době se využívá především bandáž adjustabilní – „utažitelná“, u které je možno pooperačně utažení manžety regulovat. Tento výkon vyžaduje maximální spolupráci pacienta, co se týče výběru potravin a dodržování velikosti porcí. Je tedy vhodný pro pacienty, kteří mají spíše hlad než chuť, a mají dostatek sebekontroly. Nicméně v posledních letech je na ústupu jak v České republice, tak ve světě a restriktivními výkony tak zůstávají především žaludeční plikace (v ČR) a sleeve gastrektomie.

TUBULIZACE ŽALUDKU – SLEEVE GASTREKTOMIE

Tento v současné době pravděpodobně nejrozšířenější výkon omezuje množství přijímané stravy díky tomu, že je žaludek zmenšen do tvaru rukávu (anglicky „sleeve“). Toho je docíleno odstraněním velkého zakřivení žaludku a sešitím a vytvarováním zbývající části. Tento výkon omezuje pocit hladu také tím, že je odstraněna ta část žaludku, kde je buňkami produkován hormon ghrelin. Tento hormon mimo jiné zvyšuje chuť k jídlu, a podílí se tak na regulaci tělesné hmotnosti. Tubulizace žaludku je výkon nevratný, časem se dá pozměnit na výkon kombinovaný (biliopankreatickou diverzi nebo gastrický bypass). K této změně se může přistoupit v případě, že se hmotnostní úbytky zastaví nebo není přítomdostatečný efekt na kompenzaci cukrovky, která se obvykle po sleeve gastrektomii výrazně zlepší. Tento typ zákroku je vhodný pro pacienty, kteří mají spíše hlad než chuť a kteří mají rádi ovoce a zeleninu, jelikož dietní režim není tak striktní jako u žaludeční bandáže.

PLIKACE ŽALUDKU

Plikace je restrikční zákrok podobný tubulizaci, rozdílný je pouze ve způsobu provedení – velké zakřivení žaludku se neodstraní, pouze se složí, „zaroluje“ a prošije. Velké zakřivení časem atrofuje, čímž opět dochází k omezení produkce hormonu ghrelinu, a tím ke snížení pocitu hladu. Zároveň se zmenší objem žaludku a tedy i množství přijímané stravy. Požadavky na stravovací režim jsou velmi podobné jako u tubulizace žaludku.

GASTRICKÝ BYPASS

Gastrický bypass patří mezi kombinované výkony. Spojuje prvky restrikce (zmenšení objemu žaludku a tím i množství přijaté stravy) a prvky malabsorpce (omezení plochy střeva schopné vstřebávat živiny). Výkon je podobný BPD s duodenální výhybkou – žaludek je zde zmenšen na poměrně malý objem a napojen na kličku tenkého střeva, která vede potravu. Ze zbývající části žaludku (která zůstává na svém místě a neodstraňuje se) pak vede druhá klička, kterou putují trávicí šťávy ze žlučníku a slinivky. Zhruba po 1,5 m délky se kličky spojí, potrava se promísí s trávicími šťávami a rozběhne se proces vstřebávání látek. Na rozdíl od BPD se zachovalou duodenální pasáží je zde menší žaludek, ale společná (spojená) klička střeva je delší – potrava se tedy může vstřebávat v delším úseku tenkého střeva. U gastrického bypassu tedy převažuje omezení potravy nad omezením vstřebávání látek. Gastrický bypass je stejně jako BPD vhodný pro pacienty, kteří často podléhají „chuti“ k jídlu. Je to výkon nevratný a je nutné pečlivě sledovat hodnoty vitaminů, minerálů a dalších látek v těle.

BILIOPANKREATICKÁ DIVERZE

Biliopankreatická diverze (BPD) je malabsorpční zákrok, při kterém se zmenšuje objem žaludku a redukuje plocha střeva schopného vstřebávat živiny z potravy. Zmenšená část žaludku je napojena na tenké střevo, jímž strava prochází do dalších částí trávicího traktu. Zbylá část žaludku se odstraňuje, avšak duodenum (dvanáctník) zůstává beze změny, putují jím trávicí šťávy ze žlučníku a slinivky. Vznikají tedy dvě kličky střeva – jedna, kterou putuje strava ze zmenšeného žaludku, a druhá, do které jsou vylučovány trávicí šťávy ze slinivky a žlučníku. Tyto kličky se po určité vzdálenosti spojí, trávicí šťávy se smísí s obsahem z potravy a teprve tehdy se vstřebá nejvíce látek. Jelikož je tato „společná“ část střeva značně kratší než obvykle, celkově se vstřebá méně živin. Tento typ výkonu je vhodný pro pacienty, které často trápí „chuť“ a u kterých je třeba výraznější redukce hmotnosti. Výhodou je relativní tolerance k občasným výkyvům ve stravovacím režimu. Nutné je však pravidelně sledovat množství vitaminů, minerálů a dalších látek v těle, jelikož z důvodu omezeného vstřebávání hrozí jejich nedostatek.

VÝBĚR METODY ZÁLEŽÍ NA MNOHA OKOLNOSTECH

Přestože všechny metody jsou účinné nejen na pokles hmotnosti, ale i například na kompenzaci cukrovky, snížení krevního tlaku apod., může být právě i přítomnost a tíže těchto onemocnění zásadní z hlediska výběru metody. Ne každá metoda je stejně náročná na provedení a čas. Zvláště pak gastrický bypass a biliopankreatická diverze jsou z hlediska anestezie i pooperační péče náročnější. O výběru tak rozhoduje nejen pacient a obezitolog, ale nakonec i kardiolog, internista resp. anesteziolog.

Zdroj: www.obesitynews.cz