Volba antihypertenziva na míru nabývá na významu u seniorů

Arteriální hypertenze patří mezi vůbec nejčastější onemocnění a týká se demograficky velmi různorodé skupiny pacientů. Při tvorbě odborných doporučení tak nutně musí docházet k určitému zjednodušení, které nemusí odpovídat potřebám konkrétního nemocného. Kontroverzím a individualizaci péče o hypertoniky bylo věnováno satelitní sympozium na letošním listopadovém virtuálním XXVII. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP. Tuto část programu podpořila společnost PRO.MED.CS Praha a. s. „Krevní tlak je možné měřit už 124 let a o málo kratší dobu je známo, že jeho vyšší hodnoty jsou patologické. Konkrétní prahové hodnoty, od kterých je nutné hypertenzi léčit, se ale často mění a ani dnes se na nich odborná veřejnost neshodne. V praxi je třeba vážit benefit agresivní kontroly krevního tlaku vůči rizikům, která s sebou taková terapie nese,“ otevřel setkání MUDr. Luboš Kotík, CSc., z Interní kliniky Thomayerovy nemocnice v Praze. 

U vývoje základních algoritmů léčby hypertenze se MUDr. Kotík zastavil podrobněji: „Až do 80. let minulého století panovala tendence hodnotit a léčit hlavně diastolický krevní tlak (DTK). V roce 1980 tento přístup zcela otočila data z Framinghamské studie, která popsala význam snižování tlaku systolického (STK), a DTK se začal opomíjet. Dnes přetrvává převážné hodnocení STK, k zohledňování DTK se ale odborná veřejnost postupně vrací, zejména pokud je medikací snížen příliš nízko. V tomto smyslu přinesla závažná data studie z loňského roku, která vyšla v časopise Hypertension. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit hospitalizací z kardiovaskulárních příčin a úmrtí. Ukázalo se, že při farmakologickém snížení DTK pod 80 mm Hg došlo k výraznému zvýšení rizika těchto událostí (relativní riziko [RR] = 1,38; 95% konfidenční interval [CI] 1,18–1,62) oproti udržení DTK v rozmezí 80–89 mm Hg. Takto iatrogenně nízký DTK byl navíc spojen s dosud neobjasněnou zvýšenou nekardiovaskulární mortalitou,“ popsal MUDr. Kotík a pokračoval: „Doporučení velkých amerických odborných společností se opírají především o data ze studie SPRINT. V té pacienti s intenzivní intervencí, kteří dosáhli krevního tlaku pod 120/80 mm Hg, vykazovali lepší výsledky než pacienti intervenovaní méně přísně. Podle American College of Cardiology je tak posunut práh pro diagnostiku i léčbu vysokého krevního tlaku jednotně bez ohledu na věk. 

Pokud by to bylo implementováno do klinické praxe, stoupl by počet amerických hypertoniků o 31 milionů. Dosažení krevního tlaku pod 120/80 mm Hg je u velké části nemocných svízelné a nese s sebou řadu komplikací, jak ostatně naznačila právě zmíněná práce z časopisu Hypertension. Navíc design studie SPRINT počítal s automatizovaným měřením v místnosti bez přítomnosti zdravotníka a odhaduje se, že takové hodnoty jsou asi o 10 mm Hg nižší než při běžném měření. Klinická doporučení ovšem nejsou ve Spojených státech jednotná, například podle American College of Physicians by u pacientů nad 60 let věku měla být léčba zahájena jen při opakovaném naměření STK nad 150 mm Hg, intenzivnější terapie by měla být v této věkové skupině zvážena v sekundární prevenci cévní mozkové příhody (CMP) nebo transitorní ischemické ataky (TIA) s cílem dosáhnout STK pod 140 mm Hg. V konečném důsledku nicméně vždy platí základní pravidlo medicíny, že pacienti jsou po všech stránkách různorodí a respektovat by to měla i jejich léčba.“ MUDr. Kotík se podrobněji zastavil u možností léčby vysokého krevního tlaku. V tomto kontextu zmínil metaanalýzu, která vyšla v časopise Lancet v roce 2019 a která zahrnula téměř pět milionů nemocných. Ukázalo se v ní, že thiazidová a thiazide‑like diuretika vykazovala lepší efektivitu než inhibitory ACE z hlediska akutního infarktu myokardu (hazard ratio [HR] = 0,84), hospitalizace pro srdeční selhání (HR = 0,83) a CMP (HR = 0,83). Dalším závěrem bylo, že non‑dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů (BKK), tedy verapamil či diltiazem, mají významně horší efekt než ostatní čtyři základní třídy antihypertenziv. 

V jiné práci z JAMA z letošního roku se zase na metaanalýze 46 klinických studií předvedl klinický efekt inhibitorů ACE, dihydropyridinových BKK, thiazidových a thiazide‑like diuretik jako srovnatelný ve smyslu redukce kardiovaskulárních příhod, úmrtí z kardiovaskulárních příčin a CMP. „Z jednotlivých účinných látek tak je možné volně volit na základě individuálních vlastností nemocného, jeho komorbidit a individuální snášenlivosti; není třeba použít v první linii vždy inhibitor ACE, respektive méně často BKK, jak je v tuzemsku spíše zvykem, ale lze sáhnout právě po diuretikách,“ komentoval MUDr. Kotík a dodal: „Účinnost léčiv ale možná mohou ovlivnit i jednoduchá, ale dosud ne úplně debatovaná opatření. Z klinických studií včetně IDACO je zřejmé, že nejdůležitější jsou z hlediska prognózy hodnoty naměřené v noci. Na tato zjištění navázala práce Hygia Chronotherapy Trial, ve které se ukázalo, že večerní podávání antihypertenziv je oproti podávání ráno superiorní ve všech sledovaných parametrech. Poklesy krevního tlaku navíc byly velmi robustní. Efekt takového načasování medikace překonal dosud známé výsledky přidání většiny dalších léčiv do kombinace. Riziko kardiovaskulárních příhod totiž kleslo o 43 procent, koronárních příhod o 46 procent a CMP o 49 procent. Vzhledem k tomu, že se jedná o výsledky jedné studie, bude nicméně třeba její závěry ověřit v dalším testování.“ 

Léčba hypertenze u seniorů 

Tématu léčby hypertenze v křehké seniorské populaci se věnovala MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky FN Brno. „Klinické doporučené postupy jsou oporou k výběru vhodné terapie, jejich přizpůsobení na míru konkrétnímu nemocnému je ale klíčové. Ačkoli poslední dobou existuje snaha guidelines co nejvíce zjednodušit, léčba seniorů má svá specifika, na která by se nemělo zapomínat. Vysoký krevní tlak v této populaci má totiž odlišnou patofyziologii, častěji se jedná o izolovanou systolickou hypertenzi s nižší citlivostí baroreceptorů. Také léčiva mají odlišnou farmakokinetiku a jsou zatížena jinými nežádoucími účinky. Ledviny ve starším věku pomaleji vylučují sodík, pacient je citlivější k objemové zátěži a vzhledem k celkově redukované koncentraci reninu mají inhibitory ACE nižší účinnost než v obecné populaci. Jejich účinnost dále snižuje v seniorské populaci rozšířené užívání nesteroidních antiflogistik,“ uvedla a upozornila: „Senioři nejsou stejní, naopak panují mezi nimi obrovské rozdíly. Zatímco někdo ještě po sedmdesátce chodí na dlouhé výlety a je kognitivně zcela intaktní, jiný trpí demencí a je dlouhodobě upoután na lůžko. Mnohem významnější vliv tak má zhodnocení věku biologického před věkem kalendářním.“ Závěr, že i ve starší populaci má léčba hypertenze zásadní význam, přinesla už studie HYVET. Léčba vysokého krevního tlaku v ní vedla ke snížení rizika CMP o 39 procent, srdečního selhání o 64 procent a celkové mortality o 21 procent. Tato zjištění se potvrdila i v subanalýze studie SPRINT zahrnující jedince nad 75 let věku.

I MUDr. Vysočanová připomněla, že studie SPRINT měla sice cílové hodnoty posazené velmi nízko, kvůli jiné metodice měření Tk ale vlastně odpovídaly obecným hodnotám o 10 mm Hg vyšším: „Ačkoli byly cílové hodnoty ve studii SPRINT 120/80 mm Hg, v reálné klinické praxi to odpovídá hodnotám 130/90 mm Hg. Přitom u křehkých starších nemocných může mít i takto výrazné snížení krevního tlaku zásadní nežádoucí účinky, zejména pokud by byla dodržena prahová hodnota 120/80 mm Hg, ovšem měřená standardním měřením. Krevní tlak by se jim reálně snížil pod 110/70 mm Hg. Přílišné snížení krevního tlaku je spojeno se symptomatickou hypotenzí, pády, minerálním rozvratem a poškozením ledvin. Studie SPRINT navíc měla poměrně přísně nastavená vylučovací kritéria, většina našich běžných pacientů s četnými komorbiditami by nebyla zařazena. I vzhledem k tomu, že inhibitory ACE u seniorů fungují hůře než v obecné populaci, je možná namístě si u starších nemocných držet otevřenou mysl i k lékům, které se v současnosti v první linii spíšenenasazují, jako jsou diuretika. Ta totiž u konkrétního nemocného mohou mít přijatelnější bezpečnostní profil,“ upozornila MUDr. Vysočanová. Tématu uzpůsobení terapie pacientům, na které nelze plně aplikovat data z klinických studií, se MUDr. Vysočanová věnovala podrobněji: „Ačkoli jsou nemocní senioři často z klinických studií vyřazeni, určitá data pro léčbu hypertenze v této skupině dostupná máme. Jedná se například o práci, kterou publikovala Michelle Oddenová v roce 2012. Ta popsala, že u pacientů nad 60 let je zásadní jejich biologický věk a fyzická výkonnost. Zatímco starší osoby, které byly schopné svižnější chůze, z léčby jednoznačně profitovaly, u pacientů, kteří se pohybovali pomalu a většinou maximálně po domácnosti, i vysoký STK nad 160 mm Hg nevedl k vyšší mortalitě a jeho snížení jim naopak prognózu zhoršovalo. I když podle odborných doporučení má být u většiny nemocných léčba hypertenze zahajována kombinací antihypertenziv, u pacientů s mírnou hypertenzí a nízkým kardiovaskulárním rizikem a u pacientů starších 80 let je doporučeno zahájení léčby monoterapií.“ V seniorské křehké populaci je navíc podle MUDr. Vysočanové namístě dávkování pečlivě titrovat a použít nejmenší možnou dávku, agresivnější přístup s okamžitým nasazením vysokých dávek léčiva, navíc ještě v kombinaci, je nebezpečný. „Nebezpečné ale je i léčbu odkládat a nemocné vystavovat vysokým hodnotám krevního tlaku. Pozornost musí být věnována výběru správného léčiva na míru ve správné dávce. Starší pacienty častěji trápí izolovaná systolická hypertenze, a je tak třeba hlídat, aby jejich DTK neklesal příliš a se všemi riziky z toho vyplývajícími. Vzhledem k polymorbiditě je nutné hlídat případné interakce s jinými léčivy, vyhnout se nežádoucím účinkům a dát si pozor i na nebezpečné a špatně vnímané kolísání krevního tlaku. Důležitou skupinou antihypertenziv v této populaci jsou blokátory kalciových kanálů, které fungují nezávisle na systému RAAS. 

Zvláště výhodný v léčbě starších nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí a zvýšeným rizikem mozkové příhody je nitrendipin, který je u starších nemocných účinnější a lépe tolerován než u mladších hypertoniků. Ve studii SYST‑EUR při jeho použití bylo prokázáno snížení rizika kardiovaskulárních příhod o 31 procent, cévní mozkové příhody o 42 procent a demence zahrnující Alzheimerovu, vaskulární i smíšenou demenci o 50 procent. Amlodipin bývá zatížen rizikem otoků dolních končetin, lerkanidipin má časté interakce a verapamil mimo jiné způsobuje zácpu, která může v kombinaci s habituální obstipací významně snižovat kvalitu života nemocného. U izolované systolické hypertenze dobře zabírají také diuretika. Ani ta ale netvoří jednotnou skupinu. Do popředí klinického zájmu se v poslední době dostávají thiazidům podobná diuretika, tedy především indapamid a chlorthalidon. Podle práce Jean‑Philippe Bagueta z roku 2005 vedlo podávání indapamidu k signifikantně robustnějšímu poklesu STK než podávání inhibitorů ACE, BKK nebo betablokátorů. Thiazidům podobná diuretika vykazují kardioprotektivní efekt, který je superiorní vůči diuretikům thiazidovým z hlediska prevence kardiovaskulárních příhod, CMP, a především srdečního selhání, jehož rozvoj redukují o více než 40 procent. Diuretika vykázala jedinečný efekt také v prevenci demence. Podle letošní metaanalýzy Ruth Petersové, publikované v časopise Neurology a shrnující data z 27 studií s mnoha třídami antihypertenziv, snižovala riziko demence právě jen diuretika, a to přibližně o 18 procent,“ řekla MUDr. Vysočanová. Diuretika mají výhodu silného vlivu na izolovanou systolickou hypertenzi, která je jednou z hlavních příčin srdečního selhání. Variabilitu krevního tlaku snižují zejména látky s dlouhodobým poločasem, mezi které patří indapamid a chlorthalidon. Rovněž mají pozitivní vliv na snížení rizika zlomenin. Ačkoli některá diuretika mají negativní metabolický vliv, indapamidu se to téměř netýká. Opatrnost musí přetrvávat z hlediska iontové rovnováhy, iontogram by měl být kontrolován po jejich nasazení a kdykoli, kdy dojde ke zhoršení klinického stavu. 

Intenzivní léčba má potenciál i rizika 

Tématu léčby hypertenze se věnoval také MUDr. Jiří Veselý z Kardiologické ambulance EDUMED v Broumově. „Intenzivní léčba krevního tlaku jako ve studii SPRINT sice na populační úrovni prodlužuje život, velmi pravděpodobně ho ale také ztrpčuje, a to zejména u rizikových, křehčích nemocných. Je si tak třeba uvědomit, že tento striktní přístup má sice velký potenciál, ale také velká rizika. Léčbu je tak nutné uzpůsobovat na míru každému pacientovi a jeho osobním zvláštnostem. Příkladem lékové skupiny, kde mají jednotlivé látky výrazně rozdílné vlastnosti, jsou právě diuretika. Thiazidům podobná diuretika působí jinak než klasické thiazidy. Tato léčiva mají dlouhý biologický poločas, mají pozitivní vliv na cévní stěnu a obecně působí i mimo ledvinu. Již ve studii PATS z roku 1995 vedla monoterapie indapamidem oproti placebu k 30% redukci výskytu CMP a 25% redukci výskytu kardiovaskulárních příhod. Ve studii PROGRESS z roku 2011 byl popsán přínos indapamidu v sekundární prevenci CMP. V této práci byli nemocní randomizováni buď k perindoprilu, nebo placebu, část pacientů v aktivní větvi užívala perindopril ve dvojkombinaci právě s indapamidem. Kombinační terapie vedla ke výraznějšímu snížení krevního tlaku oproti monoterapii a riziko CMP se snížilo oproti placebu o 43 procent. Pokud pacienti užívali pouze perindopril, měli riziko CMP srovnatelné s placebem. Takto robustní efekt na snížení CMP v sekundární prevenci nebyl pro jiné látky ze skupiny antihypertenziv zaznamenán,“ uvedl MUDr. Veselý. 

Zdroj: MT